TINJAUAN PUSTAKA CA MAMAE/KANKER PAYUDARA

TINJAUAN TEORITIS 

2.1 Kanker Payudara

2.1.1   Embriologi Payuda ra

Payudara sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu keenam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut garis susu yang terbentang sepanjang garis aksila sampai ke regio inguinal. Dua pertiga kaudal dari garis tersebut akan segera menghilang dan hanya tinggal bagian dada yang akan berkembang menjadi cikal-bakal payudara (Sjamsuhidajat, R., dan De Jong, W., 2004).

2.1.2   Anatomi Payudara

Payudara merupakan suatu kelenjar kulit yang terdiri atas lemak, kelenjar, dan jaringan ikat,  yang  terdapat  di bawah kulit  dan di atas otot  dada. Pria dan wanita memiliki payudara yang  memiliki sifat  yang sama sampai saat  pubertas. Pada saat pubertas terjadi perubahan pada payudara wanita, dimana  payudara wanita mengalami perkembangan dan berfungsi untuk memproduksi susu sebagai nutrisi bagi bayi.

Payudara terletak di dinding anterior dada dan meluas dari sisi lateral sternum menuju garis mid-aksilaris di lateral.  Secara umum payudara dibagi atas korpus, areola dan  puting.  Korpus  adalah  bagian  yang  membesar.  Di dalamnya  terdapat  alveolus (penghasil ASI), lobulus, dan lobus. Areola merupakan bagian yang kecokelatan atau kehitaman  di  sekitar  puting.  Puting  (papilla)  merupakan  bagian  yang  menonjol  di puncak payudara dan tempat keluarnya ASI.

Tiap payudara terdiri atas 15-30 lobus. Lobus-lobus tersebut dipisahkan oleh septa fibrosa yang berjalan dari fasia profunda menuju ke kulit atas dan membentuk struktur payudara. Dari tiap lobus keluar duktus laktiferus dan menyatu pada puting. Areola, yaitu bagian yang kecoklatan atau kehitaman di sekitar puting susu. Pada bagian terminal duktus laktiferus terdapat sinus laktiferus yang kemudian menyatu terus ke

 puting susu dimana ASI dikeluarkan (Faiz, O., dan Moffat, D.). Pada gambar 2.1.2 di bawah ini dapat dilihat gambar anatomi payudara.

2.1.3   Fisiologi Payuda ra

Payudara wanita mengalami tiga jenis perubahan yang dipengaruhi oleh hormon. Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas sampai menopause. Sejak pubertas, estrogen dan progesteron menyebabkan berkembangnya duktus dan timbulnya sinus.

Perubahan  kedua,  sesuai  dengan  daur  haid.  Beberapa  hari  sebelum  haid, payudara akan mengalami pembesaran maksimal, tegang, dan nyeri. Oleh karena itu pemeriksaan payudara tidak mungkin dilakukan pada saat ini.

Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Saat hamil payudara akan membesar akibat proliferasi dari epitel duktus lobul dan duktus alveolus, sehingga tumbuh  duktus  baru.  Adanya  sekresi  hormon  prolaktin  memicu  terjadinya  laktasi, dimana alveolus menghasilkan ASI dan disalurkan ke sinus kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu (Sjamsuhidajat, R., dan De Jong, W., 2004).

2.1.4 Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker dapat tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada payudara (Sjamsuhidajat, R., dan De Jong, W., 2004).

2.1.5 Etiologi dan Faktor Resiko

Etiologi dan penyakit kanker payudara belum dapat dijelaskan. Namun, banyak penelitian  yang  menunjukka n  adanya  beberapa  faktor  yang  berhubungan  dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk terjadinya kanker payudara. Faktor-faktor resiko tersebut adalah :

a.   Jenis kelamin

Berdasarkan penelitian, wanita lebih beresiko menderita kanker payudara daripada pria. Prevalensi kanker payudara pada pria hanya 1% dari seluruh kanker payudara.

b.   Faktor usia

Resiko kanker payudara meningkat seiring dengan pertambahan usia. Setiap sepuluh tahun, resiko kanker meningkat dua kali lipat. Kejadian puncak kanker payudara terjadi pada usia 40-50 tahun

c.   Riwayat keluarga

Adanya  riwayat  kanker  payudara dalam keluarga  merupakan  faktor  resiko terjadinya kanker payudara.

d.   Riwayat adanya tumor jinak payudara sebelumnya

Beberapa tumor jinak pada payudara dapat bermutasi menjadi ganas.

e.   Faktor genetik

Pada suatu studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Bila terdapat mutasi gen BRCA1 dan BRCA2, yaitu gen suseptibilitas   kanker   payudara,   maka   probabilitas   untuk   terjadi  kanker payudara adalah sebesar 80%.

f.   Faktor hormonal

Kadar hormon estrogen yang tinggi selama masa reproduktif, terutama jika tidak diselingi perubahan hormon pada saat kehamilan, dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

g.   Usia menarche

Berdasarkan penelitian, menarche dini dapat meningkatkan resiko kanker payudara. Ini dikarenakan terlalu cepat mendapat paparan dari estrogen.

h.   Menopause

Menopause yang terlambat juga dapat meningkatkan resiko kanker payudara. Untuk setiap tahun usia menopause yang terlambat, akan meningkatkan resiko kanker payudara 3 %.

i.    Usia pada saat kehamilan pertama >30 tahun.

Resiko  kanker  payudara  menunjukkan  peningkatan  seiring  dengan peningkatan usia wanita saat kehamilan pertamanya.

j.    Nulipara/belum pernah melahirkan

Berdasarkan penelitian, wanita nulipara mempunyai resiko kanker payudara sebesar 30 % dibandingkan dengan wanita yang multipara.

k.   Tidak Menyusui

Berdasarkan penelitian, waktu menyusui yang  lebih  lama mempunyai efek yang lebih kuat dalam menurunkan resiko kanker payudara. Ini dikarenakan adanya penurunan level estrogen dan sekresi bahan-bahan karsinogenik selama menyusui.

l.    Pemakaian kontrasepsi oral dalam waktu lama, diet tinggi lemak, alkohol, dan obesitas

Berdasarkan penelitian, semua hal-hal di atas dapat meningkatkan resiko kanker payudara (Rasjidi, I., dan Hartanto, A., 2009).

2.1.6   Gejala Klinis

Beberapa gejala klinis dari kanker payudara :

a.   Benjolan

Adanya benjolan pada payudara yang dapat diraba dengan tangan. Semakin lama benjolan tersebut semakin mengeras dan bentuknya tidak beraturan.

b.   Perubahan kulit pada payudara

-    Kulit tertarik (skin dimpling)

-    Benjolan yang dapat dilihat (visible lump)

-    Gambaran kulit jeruk (peu d’orange)

-    Eritema

-    Ulkus

c.   Kelainan pada puting

-    Puting tertarik (nipple retraction)

-    Eksema

-    Cairan pada puting (nipple discharge) ( Suryaningsih, E. K., dan Sukaca, B. E., 2009)

2.1.7   Diagnosis

Diagnosis   dari   kanker   payudara   dapat   ditegakkan   dari   hasil   anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan tambahan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

a.   Anamnesa

Pada anamnesa ditanyakan keluhan di payudara atau daerah aksila dan riwayat penyakitnya. Keluhan dapat berupa adanya benjolan, rasa nyeri, nipple discharge, nipple retraction, krusta pada areola, kelainan kulit berupa skin dimpling, peau d’orange, ulserasi, dan perubahan warna kulit. Selain itu juga ditanyakan  apakah  terdapat  penyebaran  pada  regio  kelenjar  limfe,  seperti

timbulnya benjolan di aksila, dan adanya benjolan di leher ataupun tempat lain. Adanya gejala metastase juga ditanyakan, seperti sesak napas atau batuk yang tidak sembuh meskipun sudah diobati, dan nyeri pada tulang belakang, serta rasa penuh di ulu hati (sebah). Riwayat penyakit yang pernah diderita pasien, serta obat-obat yang digunakan dan jenis pengobatan yang didapat, serta faktor resiko kanker payudara pada pasien juga ditanyakan dalam anamnesa (Gleadle, 2007).

b.   Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan ini terdiri atas inspeksi dan palpasi. Pada inspeksi dilakukan pengamatan ukuran dan bentuk kedua payudara pasien, serta kelainan pada kulit, antara lain : benjolan, perubahan warna kulit (eritema), tarikan pada kulit (skin dimpling),  luka/ulkus,  gambaran kulit  jeruk  (peau  de orange),  nodul satelit, kelainan pada areola dan puting, seperti puting susu tertarik (nipple retraction), eksema dan keluar cairan dari puting. Ada atau tidaknya benjolan pada aksila atau   tanda-tanda   radang   serta   benjolan   infra   dan   supra   klavikula   juga diperhatikan (Gleadle, 2007).

Pada palpasi  dilakukan perabaan dengan  menggunakan  kedua  tangan bagian polar distal jari 2, 3, dan 4, dimana penderita dalam posisi berbaring dengan pundak diganjal bantal kecil dan lengan di atas kepala. Palpasi harus mencakup 5 regio, terutama daerah lateral atas dan subareola, karena merupakan tempat lesi tersering. Cara melakukan palpasi ada 3 cara, yaitu sirkular, radier dan  dilakukan  dari pinggir  payudara  menuju  ke  areola  dan  meraba  seluruh bagian payudara bertahap. Hal yang harus diamati bila didapati benjolan adalah lokasi benjolan (5 regio payudara, aksila, infra dan supra klavikula), konsistensi (keras, kenyal, lunak/fluktuasi), permukaan (licin rata, berbenjol-benjol), mobilitas (dapat digerakkan, terfiksir jaringan sekitarnya), batas (tegas atau tidak tegas), nyeri (ada atau tidak ada), ukuran (Gleadle, 2007).

Pada saat palpasi daerah subareola amati apakah ada keluar sekret dari puting payudara dan perhatikan warna, bau, serta kekentalan sekret tersebut. Sekret yang keluar dari puting payudara dapat berupa air susu, cairan jernih,

bercampur darah, dan pus. Palpasi kelenjar aksila dilakukan untuk mengetahui apakah pada saat yang bersamaan dengan benjolan pada payudara didapati juga benjolan pada kelenjar getah bening aksila yang merupakan tempat penyebaran limfogen kanker payudara. Begitu juga dengan palpasi pada infra dan supra klavikula (Gleadle, 2007).

c.   Pemeriksaan Tambahan :

-    Mamografi payudara

-    CT pada payudara

-    Ultrasonografi (USG)

-    MRI payudara

-    Skrining tulang

d.   Pemeriksaan biopsi jarum halus

Pada pemeriksaan ini dilakukan sitologi pada  lesi atau  luka  yang secara klinis dan radiologik dicurigai merupakan suatu keganasan (Davey, 2006).

e.   Pemeriksaan Laboratorium dan Histopatologik

Pemeriksaan  laboratorium  yang  dilakukan  berupa  pemeriksaan  darah rutin dan kimia darah yang sesuai dengan perkiraan metastase. Pemeriksaan reseptor ER dan PR juga perlu dilakukan. Pemeriksaan tumor marker juga harus dilakukan untuk follow up (Davey, 2006).

Jika pada pemeriksaan-pemeriksaan tersebut di atas dijumpai adanya kelainan, baik berupa benjolan atau gambaran radiologi yang abnormal, maka perlu dilakukan biopsi untuk mendapatkan contoh jaringan yang akan diperiksa di bawah mikroskop dan dipastikan ada atau tidaknya sel kanker.

2.1.8   Stadium

Stadium kanker payudara dinilai berdasarkan sistem TNM dari UICC/AJC. T pada sistem TNM merupakan kategori untuk tumor primer, N kategori untuk nodul regional ataupun yang bermetastase ke kelenjar limfe regional, dan M merupakan kategori untuk metastase jauh. Masing-masing kategori TNM tersebut di subkategorikan lagi untuk menggambarkan keadaan masing-masing kategori tersebut, yaitu :

1. Kategori T = Tumor Primer

- Tx       : ukuran tumor primer tidak dapat diperkirakan

- Tis      : tumor insitu, yaitu tumor yang belum invasif.

- T0       : tidak ditemukan adanya tumor primer

- T1       : ukuran tumor 2cm atau kurang

T1a     : ukuran tumor 0,1-0,5 cm dan tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis

T1b     : ukuran tumor 0,5-1cm dan ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis

- T1c     : ukuran tumor 1-2 cm

- T2       : ukuran tumor 2-5 cm

T2a    : tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis

T2b    : ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis

- T3       : ukuran tumor lebih dari 5 cm

T3a    : tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia

T3b    : ditemukan adanya perlekatan ke fasia

- T4       : tumor dengan ukuran berapa saja dengan infiltrasi ke dinding toraks atau kulit

T4a    : tumor dengan infiltrasi ke dinding toraks

T4b    : tumor disertai edema (peau d’orange), ulkus pada kulit payudara, ataupun satelit nodul di kulit payudara

T4c    : tumor dengan gambaran berupa gabungan dari T4a dan T4b

T4d    : inflamasi karsinoma

2. Kategori N = Nodul, metastase ke kelenjar limfe regional

- Nx       : nodul pada kelenjar limfe regional tidak dapat diperkirakan

- N0       : tidak ada metastase ke kelenjar limfe regional

- N1       : ada metastase nodul ke kelenjar limfe dan belum terjadi perlekatan

- N2       : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah terjadi perlekatan satu sama lain atau ke jaringan disetarnya

N2a     : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah terjadi perlekatan antara satu nodul dengan nodul lainnya

N2b     : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah terjadi perlekatan nodul ke jaringan disekitarnya

- N3       : ada metastase ke kelenjar limfe infra dan supraklavikular

dengan atau tanpa disertai metastase ke kelenjar limfe aksila ataupun mammary internal

N3a     : metastase ke kelenjar limfe infraklavikular

N3b     : metastase ke kelejar limfe aksila dan mammary internal

N3c     : metastase ke kelenjar limfe supraklavikular

3. Kategori M = Metastase jauh

- Mx      : jauh metastase tidak dapat diperkirakan

- M0      : tidak ada metastase jauh

- M1      : ada metastase jauh disertai infiltrasi pada kulit disekitar payudara

Tabel 2.1.8 Stadium kanker payudara berdasarkan TNM :

Stadium	Ukuran Tumor Primer	Nodul, Metastase ke Kelenjarar Limfe	Metastase Jauh
0	Tis	N0	M0
I	T1	N0	M0
IIA	T0 T1 T2	N1 N1 N0	M0 M0 M0
IIB	T2 T3	N1 N0	M0 M0
IIIA	T0 T1 T2 T3	N2 N2 N2 N1,N2	M0 M0 M0 M0
IIIB	T4	N0, N1, N2	M0
IIIC	T (1, 2, 3, atau 4)	N3	M0
IV	T(1, 2, 3, atau 4)	N (1, 2, atau 3)	M1

( UICC, 2002)

2.1.9   Penatalaksanaan

Tujuan utama pengobatan kanker payudara pada tahap awal adalah untuk mengangkat tumor dan membersihkan jaringan sekitar tumor. Tumor primer biasanya dihilangkan dengan pembedahan, yaitu lumpectomy dimana tumor tersebut diangkat, atau dengan pembedahan mastectomy, dimana sebagian payudara yang mengandung sel kanker diangkat, atau seluruh payudara diangkat. Selain terapi pembedahan juga ada radioterapi adjuvan, dimana ini berfungsi untuk mengurangi resiko rekurensi tumor lokal setelah operasi. Selain pembedahan dan radioterapi, juga dilakukan kemoterapi dan terapi hormon (Davey, 2006).

Pengobatan kanker payudara selama ini yaitu dengan pembedahan, radioterapi dan sitostatika. Pembedahan dan radioterapi bersifat terapi definitif lokal,  sedangkan  bila  sel kanker  telah  menyebar/metastasis dilakukan dengan kemoterapi.

Pemberian   kemoterapi pada kanker payudara dilakukan dalam bentuk regimen.    Regimen lini pertama yang    masih direkomendasikan yaitu menggunakan adriamycin/doxorubicin (adriamycin based chemotherapy), dengan angka objective response  (Partial Response dan Complete Response     CR/PR) sekitar 22% - 40%.

Terapi   kanker sering dikombinasikan dengan terapi hormonal, serta adjuvant terapi dengan harapan meningkatkan efikasi terapi utama . Untuk keperluan tindakan operasi, sering dipergunakan regimen yang merupakan gabungan antara adriamycin dengan cyclophosphamide yang ditujukan sebagai ajuvant terapi untuk mengecilkan massa tumor (Neoadjuvant therapy) sebelum operasi. Setelah dilakukan operasi dilanjutkan dengan regimen gabungan antara Adriamycin dengan derivat Taxane.

2.1.10 Prognosis

Prognosis dari kanker payudara tergantung pada stadium dari kanker payudara tersebut.  Berdasarkan  five-year  survival  rates  yang  berhubungan  dengan  stadium kanker, 99-100% untuk stadium 0, 95-100% untuk stadium I, 86% untuk stadium II,

57% untuk stadium III, dan 20% untuk stadium IV (Swart et al., 2010).

2.2  Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI) Sebagai Salah Satu Cara Deteksi

Dini Kanker Payudara

Berdasarkan penelitian dikatakan bahwa pemeriksaan klinis payudara dapat mendeteksi kanker yang tidak ditemukan pada pemeriksaan mammografi (Bobo JK,

2000 dalam Rasjidi, 2009). Ini juga merupakan metode deteksi dini yang penting bagi wanita yang belum dianjurkan untuk melakukan mammografi ataupun yang tidak melakuka n mammografi secara teratur (Baines CJ (1992) dalam Rasjidi (2009)).

Hampir 85% kejadian kanker payudara ditemukan pertama kali oleh penderita itu sendiri dengan menemukan atau merasakan adanya gejala-gejala kanker payudara. Oleh karena itu dikembangkanlah  metode pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) atau disebut juga breast self exam (BSE). SADARI merupakan salah satu cara untuk mendeteksi dini kanker payudara. SADARI adalah suatu teknik pemeriksaan dimana seorang wanita memeriksa payudaranya sendiri dengan melihat dan merasakan dengan jari untuk mendeteksi apakah ada benjolan atau tidak pada payudaranya (Singh et al.,

1999).

Pemeriksaan ini dilakukan secara rutin minimal sekali dalam sebulan dan dianjurkan bagi para wanita mulai usia 20 tahun. SADARI dilakukan 3 hari setelah menstruasi  atau  7-10  hari  dari  menstruasi  karena  pada  saat  itu  pengaruh  hormon ovarium sudah hilang sehingga konsistensi payudara tidak lagi keras seperti menjelang menstruasi (Swart et al., 2010).

SADARI terdiri atas dua bagian yang meliputi inspeksi dan palpasi. Adapun tahap dalam melakukan SADARI, yaitu :

1.   Melepaskan  seluruh  pakaian  bagian  atas  kemudian  berdiri  di  depan cermin dengan posisi kedua lengan lurus di samping tubuh. Lakukan pemeriksaan  di  ruangan  yang  terang.  Lihat  dan  perhatikan  apakah terdapat kelainan pada payudara berupa :

-    bentuk dan ukuran kedua payudara simetris

-    bentuk payudara membesar dan mengeras

-    ada urat yang menonjol

-    perubahan warna pada kulit payudara

-     kulit  payudara tampak  menebal dengan pori-pori melebar,  seperti kulit jeruk

-     permukaan kulit payudara tidak mulus dan tampak adanya kerutan atau cekungan pada kulit payudara

-    puting payudara tertarik ke dalam

-    luka pada kulit atau puting payudara

Kemudian ulangi semua pengamatan di atas dengan posisi kedua tangan lurus ke atas. Setelah selesai, ulangi kembali pengamatan dengan posisi kedua tangan di pinggang, dada dibusungkan, dan kedua siku ditarik ke belakang. Semua pengamatan ini dilakukan dengan tujuan untuk melihat ada atau tidaknya tumor yang terletak dekat dengan kulit (Suryaningsih, E.  K.,  dan  Sukaca,  B.  E.,  2009).  Cara  melakukan  SADARI  dengan

inspeksi secara benar dapat dilihat pada gambar 2.2.1.

2.   Palpasi kedua payudara dengan 3 jari, yaitu jari ke 2, 3 dan 4. Palpasi dilakukan dengan gerakan memutar dari tepi payudara hingga ke puting. Setelah itu geser posisi jari sedikit  ke sebelahnya, kemudian lakukan kembali gerakan  memutar  dari tepi payudara  hingga ke puting  susu. Lakukan seterusnya hingga seluruh bagian payudara dan ketiak diperiksa tanpa  ada  yang  terlewatkan.  Gerakan  memutar  juga  dapat  dilakukan mulai dari put ing susu, melingkar semakin lebar ke arah tepi payudara; atau secara vertikal ke atas dan ke bawah mulai dari tepi paling kiri hingga ke tepi paling kanan (Suryaningsih, E. K., dan Sukaca, B. E.,

2009).

Harus diperhatikan bahwa perabaan harus dilakukan dalam tiga macam tekanan, yaitu : tekanan ringan untuk meraba adanya benjolan di permukaan kulit, tekanan sedang untuk memeriksa adanya benjolan di tengah jaringan payudara, dan tekanan kuat untuk meraba benjolan di dasar payudara yang melekat pada tulang iga (Suryaningsih, E. K., dan Sukaca, B. E., 2009).

Dengan kedua tangan, pijat payudara dengan lembut dari tepi hingga ke puting. Perhatikan apakah ada cairan atau darah yang keluar dari puting susu (seharusnya, tidak ada cairan yang keluar, kecuali pada wanita yang sedang menyusui). Kemudian ulangi palpasi dalam posisi berbaring (Suryaningsih,  E.  K.,  dan  Sukaca,  B.  E.,  2009).  Cara  melakukan SADARI dengan palpasi secara benar dapat dilihat pada gambar 2.2.2.

Jika pada tahap-tahap pemeriksaan tersebut ditemukan adanya kelainan pada payudara dan daerah aksila (ketiak) berupa benjolan, nyeri, kemerahan, ulkus, perubahan pada puting, dan perubahan pada kulit payudara, maka sebaiknya segera memeriksakan diri ke dokter untuk mendapatkan pemeriksaan yang lebih akurat. Dengan begitu diharapkan diagnosa pasti dapat segera diketahui dan dapat segera dilakukan langkah yang tepat untuk pengobatan serta diharapkan prognosisnya akan lebih baik.