Kasus VII
Seorang
laki-laki berusia 45 tahun dengan PPOM baru masuk ruang interna. Hasil
anamnesis pasien mengatakan batuk berlendir, napas cepat dan pendek, nafsu makan menurun, tidak bisa
tidur, dan terdengar wheezing, pada pemeriksaan TTV ditemukan suhu 39 ºC, nadi
92x/ menit, pernafasan 32x/menit. TD 110/70 mmHg. Apakah prioritas masalah
keperawatan kasus tersebut dan bagaimana rencana keperawatannya.?
1.
Data
Fokus
Ds
:
-
Pasien mengatakan batuk berlendir
-
Nafsu makan menurun
-
Pasien mengatakan tidak bisa tidur
Do
:
-
Napas cepat dan pendek
-
Terdengar wheezing
-
Suhu 39 ºC
-
nadi 92x/ menit
-
pernafasan 32x/menit
-
TD 110/70 mmHg
2.
Prioritas
masalah keperawatan
1) Ketidakefektifan
bersihan jalan napas b.d bronkokonstriksi dan akumulasi secret jalan napas.
Ds
:
×
Pasien mengatakan batuk berlendir
Do :
×
Napas cepat dan pendek
×
Terdengar wheezing
×
pernafasan 32x/menit
2) Tujuan
:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam bersihan jalan napas kembali efektif, ditandai dengan :
-
Napas teratur dan normal dengan
frekuensi 12-20 x/menit
-
Tidak terdengar wheezing
3) Intervensi
Keperawatan
1. Kaji
warna, kekentalan dan jumlah sputum/secret
R : Karakteristik sputum/secret dapat
menunjukkan berat ringannya obstruksi
2. Berikan
posisi semi fowler kepada pasien
R: untuk meningkatkan ekspansi paru
klien dan mengurangi sesak napas
3. Berikan
terapi oksigen sesuai kebutuhan
R : untuk memenuhi kebutuhan oksigen
pasien
4. Ajarkan
pasien cara batuk efektif
R: Batuk yang terkontrol dan efektif
dapat memudahkan pengeluaran dari secret yang melekat di jalan napas.
5. Pertahankan
status hidrasi klien dan ajurkan klien untuk banyak minum air hangat sedikitnya
2500 ml/hari kecuali tidak di indikasikan
R: Untuk membantu mengencerkan secret
yang ada dijalan napas
6. Kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian terapi bronkodilator dan mukolitik/ekspektoran
R : Untuk memvasodilatasi saluran napas. dan
mengencerkan secret.
3.
Diagnosa
Keperawatan Lain yang Kemungkinan Bisa Muncul
1) Gangguan
pemenuhan kebutuhan nutrisi b.d penurunan nafsu makan
2) Resti
infeksi pernafasan (pneumonia ) b.d akumulasi secret jalan napas dan menurunnya
kemampuan batuk efektif.
3) Gangguan
pemenuhan istirahat/tidur b.d sesak napas dan batuk produktif
Kasus VIII
Seorang
laki-laki, umur 48 tahun didiagnosa asma, dirawat diruang penyakit dalam.
Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan data batuk produktif , sesak napas,
pernapasan 32x/menit cepat dan pendek, pada pemeriksaan paru terdengar suara
wheezing, foto rontgen menunjukkan adanya infiltrate pada paru. Apakah tindakan
keperawatan yang tepat pada kasus tersebut dan bagaimana pengelolaan kasusnya.?
Note : Pasien diatas mengalami
komplikasi pneumonia
1. Data Fokus
Ds
:
-
Klien mengatakan batuk produktif
-
Klien mengatakan sesak napas
Do
:
-
pernapasan 32x/menit
-
napas cepat dan pendek
-
foto rontgen menunjukkan adanya
infiltrate pada paru
2. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan
bersihan jalan napas b.d bronkokontriksi dan sekresi mukus berlebih
Ds:
-
Klien mengatakan batuk produktif
-
Klien mengatakan sesak napas
Do:
-
pernapasan 32x/menit
-
napas cepat dan pendek
-
foto rontgen menunjukkan adanya
infiltrate pada paru
2) Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam bersihan jalan napas kembali efektif ditandai dengan :
-
Klien mengatakan tidak sesak lagi
-
Pernapasan normal, frekuensi 12-20x/m
-
Foto rontgen infiltrate tidak terlihat
3) Tindakan
keperawatan
1. Berikan
posisi semi fowler pada pasien
R: Untuk meningkatkan ekspansi paru
2. Aajarkan
klien batuk efektif
R: Berguna untuk membantu meneluarkan
mucus
3. Berikan
terapi oksigen sesuai kebutuhan
R: untuk memenuhi kebutuhan oksigen
3. Pertahankan
status hidrasi klien dan ajurkan klien untuk banyak minum air hangat sedikitnya
2500 ml/hari kecuali tidak di indikasikan
R: Untuk membantu mengencerkan secret
yang ada dijalan napas
4. Kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian terapi, bronkodilator, agen mukolitik dan
ekspektoran
R: Bronkodilator untuk memvasodilatasi
pembuluh darah bronkus/saluran napas, agen mukolitik dan ekspektoran untuk
membantu mengencerkan dan mengeluarkan mucus
5. Berikan
fisioterapi kepada klien jika kondisinya memungkinkan: posturan drainase,
perkusi dan fibrasi dada
R: Untuk mempermudah pengeluaran mucus
Note
: Kolaborasikan dengan dokter untuk pertimbangan pemberian antibiotic pada
pasien (Ex: cefalosporin. Eritromisin, tetrasiklin,)
Prosedur tindakan Postural Drainase
1. Pengertian
Postural drainase (PD) merupakan
salah satu intervensi untuk melepaskan sekresi dari berbagai segmen paru dengan
menggunakan pengaruh gaya gravitasi.. Mengingat kelainan pada paru bisa terjadi
pada berbagai lokasi maka PD dilakukan pada berbagai posisi disesuaikan dengan
kelainan parunya. Waktu yang terbaik untuk melakukan PD yaitu sekitar 1 jam
sebelum sarapan pagi dan sekitar 1 jam sebelumtidur pada malam hari.
2.
Tujuan
-
Meningkatkan efisiensi pola pernafasan
-
Membersihkan jalan nafas
-
Untuk mengeluarkan secret pada jalan
nafas
-
Untuk menurunkan akumulasi secret pada
klien tidak sadar atau lemah
-
klien akan berventilasi dengan jalan
nafas bersih, yang dibuktikan dengan frekuensi pernafasan klien dalam batas
normal dan bunyi nafas pada semua lobus bronkus
3.
Indikasi
a. Mencegah
penumpukan secret yaitu pada:
-
pasien yang memakai ventilasi
-
pasien yang melakukan tirah baring yang
lama
-
pasien yang produksi sputum meningkat
seperti pada fibrosis kistik, bronkiektasis
b. Mobilisasi
secret yang tertahan :
-
pasien dengan atelektasis yang
disebabkan oleh secret
-
pasien dengan abses paru dan
pneumonia
-
pasien pre dan post operatif
-
pasien neurology dengan kelemahan umum
dan gangguan menelan atau batuk
4.
Kontraindikasi
-
tension pneumothoraks
-
hemoptisis
-
gangguan system kardiovaskuler seperti
hipotensi, hipertensi, infarkniokard, aritmia
-
edema paru
-
efusi pleura
-
tekanan tinggi intracranial
5. Cara
Melakukan Pengobatan
-
Terapis harus di depan pasien untuk
melihat perubahan yang terjadi selama Postural Drainase.
-
Postoral Drainase dilakukan dua kali
sehari, bila dilakukan pada beberapa posisi tidak lebih dari 40 menit, tiap satu posisi 3 – 10
menit.
-
Dilakukan sebelum makan pagi dan malam
atau 1 s/d 2 jam sesudah makan.
6. Penilaian
Hasil Pengobatan
-
Pada auskultasi apakah suara pernafasan
meningkat dan sama kiri dan kanan.
-
Pada inspeksi apakah kedua sisi dada
bergerak sama.
-
Apakah batuk telah produktif, apakah
sekret sangat encer atau kental.
-
Bagaimana perasaan pasien tentang
pengobatan apakah ia merasa lelah, merasa enakan, sakit.
-
Bagaimana efek yang nampak pada vital
sign, adakah temperatur dan nadi tekanan darah.
-
Apakah foto toraks ada perbaikan.
7. Kriteria
Untuk Tidak Melanjutkan Pengobatan
-
Pasien tidak demam dalam 24 – 48
jam.
-
Suara pernafasan normal atau relative
jelas.
-
Foto toraks relative jelas.
-
Pasien mampu untuk bernafas dalam dan
batuk.
8. Drainase
Postural Dapat Dihentikan Bila
-
Suara pernapasan normal atau tidak
terdengar ronchi
-
Klien mampu bernapas secara efektif
-
Hasil roentgen tidak terdapat penumpukan
sekret
9. Cara
Melakukan Drainase Postural
-
Dilakukan sebelum makan untuk mencegah
mual muntah dan menjelang tidur malam untuk meningkatkan kenyamanan tidur.
-
Dapat dilakukan dua kali sehari, bila
dilakukan pada beberapa posisi tidak lebih dari 40 -60 menit, tiap satu posisi 3-10 menit
-
Posisi drainase postural dilihat pada
gambar Evaluasi
Langkah-Langkah
1. Cuci
tangan
Rasional : Mengurangi tranmisi mikro
organisme.
2. Pilih
area yang tersumbat yang akan didrainase bardasarkan pengkajian semu bidang
paru,data klinis ,dan gambaran foto dada
Rasional : Untuk efektivitas tindakan
harus di buat individual untuk mengatasi area spesifit dan paru yang tersumbat
3. Baringkaam
klien dalam posisi mendrainase area yg tersumbat.(area pertama yang dipilih
dapat bervariasi dan satu klien ke klien lain ).bantu klien memilih posisi sesuai
kebutuhan .ajarkan klien posisikan postur dan lengan dan posisi kaki yang tepat
.letakkan bantal untuk menyangga dan kenyamanan.
Rasional : Posisi khusus di pilih untuk
mendraenase tiap area yang tersumbat
4. Minta
klien mempertahankan posisi selama 10 sampai 15 menit .
Rasional : Pada orang dewasa, pengaliran
tiap area memerlukan waktu . pada anak-anak cukup 3-5 menit
5. Selama
10 sampai 15 menit drainase pada posisi ini,lakukan perkusi dada,vibrasi,dan
atau gerakan iga diatas area yang didrainase.
Rasional : Memberikan dorongan mekanik
yang bertujuan memolisasi sekret jalan napas.
6. Setelah
drainase pada postur pertama,minta klien duduk dan batuk.tampung sekresi yang
dikeluarkan dalam wadah yang bersih.bila klien tidak dapat batuk,harus
dilakukan pengsiapan.
Rasional : Setiap sekret yang memobisasi
ke dalam jalan napas puas yang harus di keluarkan melalui batuk dan atau penghisapan
sebelumm klien dibaringgkan pada posisi drainase selanjutnya.batuk paling
efektif bila klien duduk dan bersandar kedepan
7. Minta
klien istirahat sebentar bila perlu.
Rasional : Periode istirahat sebentar
diantara postur dapat mencegah kelelahan dan membantu klien mentoleransi trapi
lebih baik
8. Minta
klien menghisap air.
Rasional : Menjaga mulut tetap basah
sehinnga membantu dalam ekpetorasi sekret.
9. Ulangi
langkah 3hingga 8 sampai semua area tersumbat yang dipilih telah
terdrainase.setiap tindakan harus tidak lebih dari 30 sampai 60 menit.
Rasional : Drainase postural digunakan
hanya untk mengalirkan area yg tersumbat dan mandasarkan pengkajian indiidu .
10. Ulangi
pengkajian dada pada semua bidag paru .
Rasional : Memungkingkan anda mengkaji
kebutuhan drainase atau menganti program drainase.
11. Cuci
tangan anda.
Rasionaal : Mengurangi transmisi mikro organism.
5. Setelah
dilakukan Drainage Postural.
-
Auskultasi : suara pernapasan meningkat
dan sama kiri dan kanan
-
Inspeksi : dada kanan dan kiri bergerak
bersama-sama
-
Batuk produktif (secret
kental/encer)
-
Perasaan klien mengenai darinase
postural (sakit, lelah, lebih nyaman)
-
Efek drainase postural terhadap tanda
vital (Tekanan darah, nadi, respirasi,
temperature)
-
Rontgen thorax
Daftar
Pustaka
1. Muttaqin,Arif.
2012. Buku Ajar Asuhan Kepererawatan Klien Dengan Gangguan Sistem pernafasan.
Jakarta:Salemba Medika
2. Debora,
Oda. 2011. Proses Keperawatan & Pemeriksaan Fisik.Jakarta:Salemba Medika
Tidak ada komentar:
Posting Komentar